BEHANDELOVEREENKOMST

Voor de RBCZ Sector Psychosociaal

Voor toepassing van Integrale Therapie in het kader de wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WBGO).

Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.

Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging VIT zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode. Voor het klachtrecht vallen zij onder de Wkkgz en heeft de VIT de uitvoering hiervan met een klachtenfunctionaris geregeld. (www.vit-therapeuten.nl) Mocht u onverhoopt klachten hebben, kunt u zich voor het klachtrecht wenden tot de beroepsvereniging (www.vit-therapeuten.nl). Het tuchtrecht is geregeld via RBCZ, stichting TCZ Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg  (www.rbcz.nu).

Wanneer de therapeut - binnen het kader van een andere therapie, waarin hij/zij geschoold is - het nodig of nuttig acht - van de regelgeving van de Vereniging van Integraal Therapeuten af te wijken, dient zij dit te doen in overleg met de cliënt, in een andere setting, in een andere context en buiten deze behandelovereenkomst voor Integrale Therapie.

• De cliënt stelt het wel O niet O op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collegatherapeut wordt ingewonnen.
  Anders, namelijk:......................................................................................................................................................
  
  
• De cliënt stelt het wel O niet O  op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of collega-verwijzer.
  Anders, namelijk:......................................................................................................................................................
  Naam en adres huisarts:..........................................................................................................................................

         Telefoon huisarts: .....................................................................................................................................................

• De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 90,00 of € 150,00 voor het eerste consult met intakegesprek en met het bedrag van € 90,00 of 150,00 per sessie hierop volgend. Te voldoen: binnen 7 dagen op het rekeningnummer zoals vermeld op de factuur. Afzeggen van de afspraak dient minstens 24 uur van tevoren geschieden. Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht.

Achternaam van de cliënt:                      .............................................................................................................................

Voornamen:                                               ........................................................ roepnaam: ...............................................

Geslacht:                                                     man O  vrouw O  overig O wil ik niet laten weten O

Geboortedatum:                                       .................. /................ /................ geboren te: ..............................................

Burgerlijke staat:                                       ........................................................ beroep: ....................................................

Adres:                                                         .............................................................................................................................

Postcode en woonplaats:                        .............................................................................................................................

Telefoon:                                                    ........................................................... mobiel……………………………………

E- mail:............................................................................................................................................................

1. Wat is uw hulpvraag en/of met welke klachten gaat u de behandeling aan?
   ...............................................................................................................................................................................
   ...............................................................................................................................................................................
2. Wat is het doel van de therapie?………………………………………………………………………………………………..

1. Indien er sprake is van een fysieke klacht, hoe lang heeft u deze klacht? O nvt
   Sinds (datum):..............................................
2. Welke artsen heeft u geraadpleegd? O nvt
   .................................................................................................... huisarts te ...............................................
   Dr. ....................................................................................................  specialist te .............................................
3. Indien bekend: wat is de diagnose die de huisarts / specialist heeft gesteld? O nvt
   ...............................................................................................................................................................................
   ...............................................................................................................................................................................
4. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist ivm uw hulpvraag of klacht waarmee u komt? O nvt
   ...............................................................................................................................................................................
   ...............................................................................................................................................................................
5. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? O nvt
   ...............................................................................................................................................................................
   ...............................................................................................................................................................................
6. Bent u momenteel onder medische- O psychologische- O psychiatrische behandeling O?
   nee O
7. Welke alternatieve/additieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd? O nvt

            ................................................................................................................................................................................

1. Gebruikt u medicijnen, ja O nee O Zo ja welke: .......................................................................................

1. Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek wordt doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten? Ja O  Nee O

            U weet dat u dan na afloop van de therapie een e-mail krijgt met de vraag of u de online vragenlijst wilt invullen.
            Dit is volstrekt anoniem en het adres wordt alleen gebruikt voor het onderzoek. 

1. U bent op de hoogte van het privacy-document en gaat hiermee akkoord. Ja O  Nee O

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.

Datum:....................................................................................... Plaats:............................................................................

Handtekening therapeut                                                             Handtekening cliënt

Naam therapeut Paula Repi

Lidcode 796.22.A

Persoonlijke AGB-code 90042363

Praktijk AGB-code 90051154

RBCZ registratienr. 2200158R